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Tiempo de decisión completo de tres semanas para las compañías de seguros de salud.


LSG Munich: el tiempo de entrega del correo no debe compensarse con la fecha límite
(jur). Las compañías de seguro de salud legales tienen tres semanas completas para decidir sobre el reclamo de beneficios de la persona asegurada. Es suficiente si el fondo de salud envía la decisión dentro de este período, como lo decidió el Tribunal Social del Estado de Baviera (LSG) en Munich en una decisión anunciada el miércoles 25 de mayo de 2016 (número de archivo: L 5 KR 121/16 B ER). El plazo postal no debe contarse en la fecha límite.

Según la ley, las compañías de seguros de salud tienen que decidir sobre una solicitud de beneficios "rápidamente, a más tardar dentro de tres semanas". Si se requiere una opinión del Servicio Médico de los Fondos de Seguro de Salud (MDK), el fondo de seguro de salud debe informar al solicitante de esto y el plazo se extiende a cinco semanas. Hay plazos más largos para los tratamientos dentales. Si el fondo no puede cumplir con estos plazos, también debe informar al asegurado. "Si no se da ninguna razón, el servicio se considera aprobado después de la fecha límite".

El BSG decidió recientemente que una compañía de seguros de salud podría otorgar un servicio "por silencio": si la compañía de seguros no respondía dentro del período de tres semanas, la solicitud se consideraba "aprobada ficticiamente" (sentencia e informe JurAgentur del 8 de marzo de 2016, Az. : B 1 KR 25/15 R). El único requisito previo es que el beneficio solicitado sea parte del alcance del seguro de salud legal y que la persona asegurada pueda asumir el consentimiento de su fondo de seguro de salud. La caja registradora ya no tenía derecho a realizar un nuevo control.

El caso ahora decidido por LSG Munich se trata de proporcionar a una persona asegurada un medicamento que en realidad no está aprobado para su enfermedad. La compañía de seguros de salud había rechazado la solicitud dentro de las tres semanas, pero la persona asegurada recibió la carta dos días después.

Sin embargo, la compañía de seguros de salud cumplió con la fecha límite, juzgó el LSG Munich. El legislador quería dar a las compañías de seguros de salud tres semanas completas para tomar su decisión. Por lo tanto, este período "no se acorta por tiempos de entrega por correo. Las compañías de seguros de salud tampoco corren el riesgo de retrasar la entrega del correo, según el LSG en su decisión urgente del 25 de abril de 2016. mwo / fle

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